Vragenlijst stem Logopedie

Geachte mijnheer/ mevrouw

U bent doorverwezen naar de afdeling logopedie van het Ikazia ziekenhuis. Wij willen u zo goed en zo snel mogelijk van dienst zijn. Daarom willen wij u vragen bijgevoegde vragenlijst in te vullen. Uw gegevens behandelen wij uiteraard vertrouwelijk.

Eén van de logopedisten zal u benaderen om een afspraak te maken voor een logopedisch onderzoek of voor een eenmalig advies. Vervolgens zal de logopedische behandeling starten als dit noodzakelijk is.

Alvast hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst.

Met vriendelijke groet,
Het logopedisch team van het Ikazia ZiekenhuisRotterdam

PERSOONSGEGEVENS

Naam: *

Geboortedatum: *

Patiëntnummer:

HUIDIGE STEMKLACHTEN

Korte omschrijving van de klacht: *

Geef de ernst van uw klachten met een cijfer van 0 (helemaal geen klachten) tot 10 (ontzettend veel klachten) weer. : *

Ontstaan van de klacht: *

geleidelijk

plotseling

De klacht is: *

toegenomen

hetzelfde gebleven

afgenomen

Hebt u de stem intensiever gebruikt voor aanvang van de klacht?: *

Nee

Kunt u een oorzaak geven voor het onstaan van de klacht?: *

Nee

Indien ja, welke?:

Heeft u last van uw stem in uw thuissituatie?: *

Nee

Heeft u last van uw stem bij sociale contacten?: *

Nee

Heeft u last van uw stem tijdens het sporten?: *

Nee

Zijn er medische klachten die een rol spelen bij ontstaan van uw klachten?:

Nee

Indien ja, welke medische klachten spelen dan een rol?:

Waren er factoren die de klacht doen toenemen?: *

Nee

Indien ja, welke factoren?:

Is de klacht wisselend?: *

Nee

Bent u schor of hees?: *

Nee

Kunt u minder goed hoog met de stem?: *

Nee

Is er een vermindering van het stemvolume?: *

Nee

Verandert de stem regelmatig?: *

Nee

Is de stem snel vermoeid?: *

Nee

Neemt de klacht toe als u veel spreekt?: *

Nee

Krijgt u last van uw stem als u zich opwindt?: *

Nee

Komt de stem 's ochtends moeilijk op gang?: *

Nee

Wordt de stemkwaliteit minder in de loop van de dag?: *

Nee

Valt de stem zomaar weg?: *

Nee

Treedt er een gespannen gevoel in de hals op bij het spreken?: *

Nee

Indien ja, waar precies?:

Treedt er een propgevoel in de hals op bij het spreken?: *

Nee

Treedt er pijn op bij het spreken?: *

Nee

Indien ja, waar treedt de pijn dan op?:

Heeft u last van een kriebelig/branderig gevoel in de keel?: *

Nee

Indien ja, op welk tijdstip van de dag?:

Heeft de stemklacht een relatie met verkoudheden?: *

Nee

Heeft de stemklacht een relatie met de menstruatie?: *

Niet van toepassing

Nee

Bent u de overgang reeds gepasseerd?: *

Niet van toepassing

Nee

Kunt u zich herinneren of u "de baard in de keel" heeft gehad?: *

Niet van toepassing

Nee

Indien ja, hoe verliep dit?:

Verslikt u zich regelmatig?: *

Nee

Passeert het voedsel gemakkelijk bij het slikken, blijft het ergens hangen?: *

Nee

Indien ja, waar blijft het dan hangen?:

EERDERE STEMKLACHTEN

Heeft u een stemklacht in het verleden gehad?: *

Nee

Indien ja, welke stemklachten?:

INDIEN NEE, GA DAN VERDER MET HET KOPJE: VRAGEN OVER UW GEZONDHEID

Hoe lang is dat geleden?:

Was de klacht in het verleden anders dan nu?:

Nee

Bent u eerder geopereerd aan uw stembanden?:

Nee

Indien ja, wat was de reden? Wanneer en in welk ziekenhuis heeft de operatie plaatsgevonden?:

Heeft u eerder logopedie voor uw stem gehad?:

Nee

Indien ja, hoeveel behandelingen? Bij wie en wanneer?:

Heeft u een andere therapie gevolgd voor uw stem?:

Nee

Indien ja, wat voor soort behandeling was dit? Hoeveel behandelingen? Bij wie en wanneer?:

Heeft u eerder een periode van stemrust in acht genomen?:

Nee

Indien ja, hoe lang en wanneer?:

Heeft u eerder medicijnen geslikt voor uw stemklacht?:

Nee

Indien ja, welke medicijnen? Hoe lang en heeft dit effect gehad?:

VRAGEN OVER UW GEZONDHEID

Heeft u problemen met uw gezondheid?: *

Nee

Indien ja, wat voor problemen?:

Bent u momenteel onder behandeling bij een huisarts/specialist/paramedicus?: *

Nee

Indien ja, waarvoor?:

Heeft u een verwonding of een ongeluk aan de nek, hals of strottehoofd gehad?: *

Nee

Bent u snel moe?: *

Nee

Hebben bepaalde activiteiten invloed op de stem?: *

Nee

Indien ja, welke activiteiten?:

Heeft u een aandoening aan het hormoonstelsel/schildklier?: *

Nee

Heeft u een aandoening aan de luchtwegen?: *

Nee

Komen stemklachten in de familie voor?: *

Nee

WERK

Wat is uw beroep?:

In welke mate gebruikt u uw stem op het werk?:

Zijn er veranderingen opgetreden in de stembelasting op het werk?:

Hoeveel weken heeft u niet kunnen werken in verband met uw stemklacht? Hoeveel weken; aaneengesloten? Of hoeveel weken: in verschillende perioden?:

OVERIGE STEMBELASTING EN GEWOONTEN

Heeft u hobby's waarbij de stem belast wordt? Zo ja, welke? Wilt u de duur en frequentie van de stembelasting ook noteren.: *

Heeft u zangles gehad?: *

Nee

Indien ja, hoeveel lessen? Bij wie en wanneer?:

Zijn er klachten bij het zingen?: *

Nee

Indien ja, verminderd volume?:

Nee

Indien ja, moeilijk toontreffen?:

Nee

Indien ja, moeilijk toon vasthouden?:

Nee

Herstelt de stemklacht spontaan binnen een dag na het zingen?:

Nee

Speelt u een blaasinstrument?: *

Nee

Rookt u?: *

Nee

indien ja, sigaretten/ sigaren/ pijp/ overigen? Hoeveel per dag?:

Heeft u vroeger gerookt?: *

Nee

Indien ja, sigaretten/sgaren/ pijp/ overigen? Hoeveel per dag? Wanneer bent u gestopt?:

Drinkt u alcoholhoudende dranken?: *

Nee

Indien ja, wat en hoeveel glazen per dag drinkt u?:

Heeft u werk/hobby's met vluchtige of prikkende stoffen/dampen: *

Nee

Indien ja welke stoffen/dampen?:

Wilt u kort aangeven wat u van de logopedische begeleiding verwacht::

Ikazia Ziekenhuis
Montessoriweg 1
3083 AN Rotterdam
Tel: 010-2975000
E-mail: post@ikazia.nl

Bekkenbodemcentrum

Diabetescentrum

Intensive Care

Maag-Darm-Levercentrum

Moeder en Kind Centrum

Slaap Apneu Centrum

Spoed Eisende Hulp

Vaatcentrum

Geachte mijnheer/ mevrouw

Uitgelicht

Bekkenbodemcentrum

Diabetescentrum

Intensive Care

Maag-Darm-Levercentrum

Moeder en Kind Centrum

Slaap Apneu Centrum

Spoed Eisende Hulp

Vaatcentrum

Maak een keuze

Vragenlijst stem Logopedie

Geachte mijnheer/ mevrouw