Aanvraagformulier voor poliklinische bevalling

Ten behoeve van onze administratie verzoeken wij u bijgaand aanvraagformulier volledig in te vullen, zodat u tijdens uw opname geen administratieve handelingen hoeft te verrichten.

Onder poliklinische bevalling wordt verstaan dat u ongeveer 6 uur na de bevalling naar huis gaat. Valt dit tijdstip na 16.00 uur of 's nachts dan wordt voor u de terugkeer naar huis eventueel uitgesteld tot de volgende morgen tussen 08.00 en 10.00 uur.

Uiteraard na overleg met uw verloskundige of huisarts. De totale maximale verblijfsduur is 24 uur. Wilt u rekening houden met het organiseren van uw kraamzorg thuis.

U krijgt van deze aanmelding geen bevestiging !

Verzekeringsgegevens
Gegevens echtgenoot/partner