Brief en vragenlijst OSAS

Slaap Apneu Centrum

KNO/ Longgeneeskunde

Datum: ____________________

Geachte heer/mevrouw,

U krijgt deze vragenlijst omdat u gebeld heeft met de polikliniek KNO. Wilt u deze vragenlijst invullen? U kunt de vragenlijst naar ons terugsturen met de retourenvelop die bij deze brief zit.

U ontvangt een bevestiging als wij uw vragenlijst hebben ontvangen. Daarna krijgt u een brief met afspraken en informatie thuisgestuurd.

Als u nog vragen heeft, dan kunt u bellen met de polikliniek Longgeneeskunde:

T 010 297 53 60

Met vriendelijke groet,

Slaap Apneu Centrum, Ikazia Ziekenhuis

Notitieruimte voor zorgverlener

Afspraak

Op welke dag zou u op afspraak willen komen? We proberen zoveel mogelijk rekening te houden met uw voorkeur. Soms kunnen we op de dag van uw voorkeur geen afspraak maken.

Maandag / Dinsdag / Woensdag / Donderdag / Vrijdag

(zet een cirkel om de dag waarop u naar het ziekenhuis wil komen)

Op welke data kunt u absoluut niet komen? (omdat u bijvoorbeeld op vakantie bent)

___________________________________________________________________________

Persoonlijke gegevens

Voornamen en achternaam: ____________________________________________________

Geslacht: ☐ Man ☐ Vrouw

Geboortedatum: _ _ - _ _ - _ _ _ _

Beroep: ________________________________ Telefoonnummer: __________________________

E-mailadres: ______________________________________________________

Door wie bent u verwezen?

☐ Huisarts ☐ Specialist, zijn/haar naam is: ________________________

Lengte: _________ cm

Gewicht: _________ kg

Verwijzing

U bent door uw huisarts of uw specialist naar het Slaap Apneu Centrum doorverwezen.
Waarvoor bent u doorverwezen? (bijvoorbeeld snurken, moe zijn)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Voorgeschiedenis

Bent u het afgelopen jaar opgenomen geweest in:

• Een ander ziekenhuis (niet Ikazia Ziekenhuis)? Ja / Nee

• Een ziekenhuis in het buitenland? Ja / Nee

Heeft u allergiëen? Ja / Nee

Zo ja, welke allergieën heeft u? ___________________________________________________________

Bent u ooit behandeld of nu onder behandeling voor onderstaande ziekten?

Ziekte	Ja	Nee	In welk jaar?	Bijzonderheden
Suikerziekte (diabetes)	☐	☐	_ _ _ _
Hartziekte of hartoperatie	☐	☐	_ _ _ _
Beroerte/hersenbloeding/TIA	☐	☐	_ _ _ _
Hoge bloeddruk	☐	☐	_ _ _ _
Etalagebenen	☐	☐	_ _ _ _
Longziekte	☐	☐	_ _ _ _
Trombosebeen of longembolie	☐	☐	_ _ _ _
Nierziekte(n)	☐	☐	_ _ _ _
Maag- en/of darmziekte	☐	☐	_ _ _ _
Leverziekte	☐	☐	_ _ _ _
Galstenen	☐	☐	_ _ _ _
Schildklierziekte	☐	☐	_ _ _ _
Psychiatrie	☐	☐	_ _ _ _
Seksuele dysfunctie	☐	☐	_ _ _ _
Narcolepsie	☐	☐	_ _ _ _
Reflux (maagzuur)	☐	☐	_ _ _ _
Ik ben behandeld voor een ziekte en/of pijnklacht die niet hierboven beschreven staat:	☐	☐	_ _ _ _

Bent u eerder geopereerd? Zo ja, vul dan onderstaande tabel in:

Reden van operatie	Jaar
	_ _ _ _
	_ _ _ _
	_ _ _ _
	_ _ _ _

Medicatie

Gebruikt u medicijnen?

☐ Nee

☐ Ja (schrijf dan alstublieft hieronder op welke medicijnen u gebruikt. Graag alles opschrijven, dus ook pijnstillers, bloedverdunners, anticonceptie (de pil), zalven en drankjes)

Naam medicijnen	Sterkte (in mg)	Hoe vaak per dag	Sinds (jaar)	Bijzonderheden

Slaapgewoontes

Omcirkel het antwoord dat bij u past:

Slaapt u alleen? Ja / Nee

Met wie heeft u deze vragenlijst ingevuld? Alleen / Met slaappartner

Geef hieronder aan hoe groot de kans is dat u in slaap valt in de volgende situaties:
Situatie
Zitten of lezen	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Televisie kijken	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Buitenshuis, tijdens bijvoorbeeld een vergadering, bioscoop of cafébezoek	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Een uur lang zonder onderbreking als passagier in een auto zitten	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Rustig liggen in een omgeving waarin u zou kunnen slapen	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Een bezoek of gesprek met iemand	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
Rustig op het gemak zitten, na een lunch zonder alcohol	Nooit	Soms	Vaak	Altijd
In de auto, als bestuurder, enkele minuten stilstaan in het verkeer (stoplicht of file)	Nooit	Soms	Vaak	Altijd

______+

Vul de antwoorden samen met uw slaappartner in (als u een slaappartner heeft)

1) Snurkt u?

Nooit Soms Vaak Altijd

2) Snurkt u als u op u zij ligt?

Ja/ Nee

3) Snurkt u als u op uw rug ligt?

Ja/ Nee

4) Heeft uw omgeving zoveel last van het snurken dat het voor problemen zorgt?

Ja/ Nee

5) Stopt uw ademhaling ‘s nachts?

Nooit Soms Vaak Altijd

6) Schrikt u ‘s nachts wakker?

Ja/ Nee Zo ja, hoe vaak? ___ keer per nacht

7) Hoe laat gaat u meestal (doordeweeks) naar bed?

__________ uur

8) Hoe laat valt u meestal (doordeweeks) in slaap?

__________ uur

9) Hoe laat wordt u meestal (doordeweeks) wakker?

__________ uur

10) Wordt u uitgerust wakker?

Nooit Soms Vaak Altijd

11) Bent u overdag slaperig?

Ja/ Nee Zo ja, in welke situaties? _______________________

12) Rijdt u zelf auto?

Ja/ Nee

13) Heeft u bij het wakker worden hoofdpijn?

Nooit Soms Vaak Altijd

14) Slaapt u onrustig?

Nooit Soms Vaak Altijd

15) Heeft u ‘s nachts onrustige benen?

Nooit Soms Vaak Altijd

16) Beweegt u ‘s nachts onrustig met uw benen volgens uw partner?

Nooit Soms Vaak Altijd

17) Heeft u moeite met in slaap vallen?

Nooit Soms Vaak Altijd

18) Heeft u moeite met doorslapen?

Nooit Soms Vaak Altijd

19) Heeft u regelmatige bedtijden?

Nooit Soms Vaak Altijd

20) Werkt u nachtdiensten?

Nooit Soms Vaak Altijd

21) Heeft u nachtmerries?

Nooit Soms Vaak Altijd

22) Heeft u stress?

Nooit Soms Vaak Altijd

23) Bent u wel eens somber?

Nooit Soms Vaak Altijd

24) Slaapt u met een bitje/beugel in uw mond?

Ja/ Nee

Zo ja, waar gebruikt u het bitje/ de beugel voor?

Knarsetanden/ Slaapapneu/ Snurken/ Recht zetten gebit

25) Heeft u hulp nodig in uw dagelijkse gewoonten?

Ja/ Nee

Zo ja, in welke situaties heeft u hulp nodig? (bijvoorbeeld als u naar de w.c. gaat, aankleden, etc.)

_________________________________________________________________________________

Dranken

Hoeveel drinkt u per dag van de volgende dranken?

• Koffie ...... kopjes Tijdstip laatste kopje koffie: ......... uur

• Cola ...... glazen Tijdstip laatste glas cola: ......... uur

• Energiedrank ...... glazen Tijdstip laatste glas energiedrank: ......... uur

• Alcohol ...... glazen Tijdstip laatste glas alcohol: ......... uur

Drugs

Gebruikt u drugs? Ja / Nee

Roken

Rookt u nu? Ja / Nee

Hoeveel sigaretten rookt u per dag? _____ sigaretten

Heeft u vroeger gerookt? Ja / Nee

Vanaf welke leeftijd? _____ jaar

Hoeveel sigaretten rookte u toen per dag? _____ sigaretten

Wanneer bent u gestopt met roken? _____ jaar geleden

Afsluiting

Heeft u verder nog opmerkingen? Zijn er nog dingen die wij van u moeten weten?

_________________________________________________________________________________