Pre-scopie vragenlijst

Pre-scopie gesprek en vragenlijst

Maag-Darm-Levercentrum

Geachte heer/mevrouw,

Hierbij ontvangt u de vragenlijst en de folder van het onderzoek.

Het is belangrijk dat u de folder zorgvuldig doorleest en de vragenlijst voor uzelf goed invult, voordat u het pre-scopie gesprek heeft, ook voordat u een telefonische pre-scopie gesprek heeft.

Door het invullen van deze vragenlijst kunnen we u zo veilig mogelijk voorbereiden op het geplande onderzoek.

Heeft u deze folder digitaal ontvangen, dan kan u hem niet digitaal invullen, u kan hem eventueel wel uitprinten en daarna invullen.

Indien u een telefonische afspraak heeft voor het pre-scopie gesprek

Op de dag van uw pre-scopie afspraak, wordt u 3 keer gebeld:

• Het Apotheek Service Punt (ASP)

  Het doel van dit gesprek is om samen met u, aan de hand van een medicatieoverzicht van uw eigen apotheek, de medicatie door te nemen, die u op dat moment gebruikt. Wij vragen u hiervoor uw eigen actuele complete medicatieoverzicht bij de hand te houden. U kunt dit opvragen bij uw eigen apotheek. Tijdens het gesprek wordt ook gevraagd naar mogelijke overgevoeligheid en/of allergie voor bepaalde medicijnen. Met alle informatie over uw medicijngebruik zorgen we ervoor, dat er bij uw opname sprake is van een kloppend medicatieoverzicht.

• De verpleegkundige van het MDL-centrum

De verpleegkundige zal de vragenlijst met u doornemen. Ook zal er uitleg gegeven worden over het onderzoek, complicaties en de voorbereiding.

• De MDL-arts

De MDL-arts controleert uw dossier op bijzonderheden, geeft indien van toepassing advies over het gebruik van uw bloedverdunners en verstuurt het recept voor uw laxantia naar de apotheek.

Indien u een fysieke afspraak heeft voor uw pre-scopie gesprek

U meldt zich op de dag en tijd van uw gesprek bij het Apotheek Service Punt (ASP), dat zich in de centrale hal bevindt.

Bij het Apotheek Service Punt vindt een medicatie controle gesprek met u plaats. Het doel van dit gesprek is om samen met u, aan de hand van een medicatieoverzicht van uw eigen apotheek, de medicatie door te nemen, die u op dat moment gebruikt.

Wij vragen u hiervoor uw eigen actuele complete medicatieoverzicht mee te nemen. U kunt dit opvragen bij uw eigen apotheek. Tijdens het gesprek wordt ook gevraagd naar mogelijke overgevoeligheid en/of allergie voor bepaalde medicijnen. Met alle informatie over uw medicijngebruik zorgen we ervoor, dat er bij uw opname sprake is van een kloppend medicatieoverzicht.

Uw behandelend arts en de verpleegkundige gebruiken dit overzicht tijdens uw onderzoek.

• Hierna gaat u naar uw pre-scopie afspraak op het MDL-centrum: routenummer 19.

U dient zich bij de aanmeldzuil aan te melden. Hierna kunt u plaatsnemen in de wachtruimte.

• U wordt door een verpleegkundige uit de wachtruimte opgehaald.

De verpleegkundige zal de vragenlijst met u doornemen. Ook zal er uitleg gegeven worden over het onderzoek, complicaties en de voorbereiding.

• Na het gesprek met de verpleegkundige, wordt u tevens gezien door een MDL-arts. De MDL-arts controleert uw verpleegkundigdossier op bijzonderheden, geeft indien van toepassing advies over het gebruik van uw bloedverdunners en verstuurt het recept voor uw laxantia naar de apotheek.

Wat moet u bij de hand houden en/of meenemen?

• Actuele medicatielijst;

• Ingevulde vragenlijst

• Identificatiebewijs (bijv. een rijbewijs, paspoort of ID-kaart)

Vragenlijst

Wat is uw lengte?_________

Wat is uw gewicht?________

Aankruisen wat van toepassing is	Ja	Nee
Bent u onder behandeling van 1 of meer artsen? Zo ja, welke?
Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor?	​	​
Heeft u hartklachten?	​	​
Heeft u een pacemaker of ICD? Zo ja, in welk ziekenhuis en wanneer is deze geplaatst?	​	​
Heeft u longproblemen?	​	​
Heeft u een slaapapneu (slaapziekte)?	​	​
Heeft u een nierziekte of een verminderde nierfunctie?	​	​
Heeft u diabetes/suikerziekte?	​	​
Heeft u glaucoom (hoge oogdruk, beschadigde oogzenuw)?	​	​
Heeft u epilepsie?	​	​

Vervolg vragenlijst

Aankruisen wat van toepassing is	Ja	Nee
Heeft u Multiple Sclerose (aandoening in hersenen en ruggenmerg)?	​	​
Heeft u anderen hersenen/ zenuwaandoening?	​	​
Heeft u bijzondere ziektes/aandoening?	​	​
Heeft u besmettelijke ziekten?	​	​
Heeft u operaties ondergaan in het verleden? Zo ja, zijn er complicaties geweest?	​	​
Heeft u een heupprothese?	​	​
Heeft u operaties met schroeven/platen /metaal?	​	​
Bent u zwanger?	​	​
Heeft u ooit een roesje of narcose gehad? Zo ja, zijn er complicaties geweest?	​	​

Heeft u eerder een darmonderzoek of maagonderzoek gehad?
heeft u in het verleden darmpoliepen en/of darmtumor gehad?	​	​
Heeft u een chronische darmontsteking (M. Crohn of Colitis Ulcerosa)?	​	​
Heeft u iemand in de familie met darmpoliepen?	​	​
Heeft u familieleden met darmkanker? Zo ja, heeft u familie waarbij darmkanker is geconstateerd voor hun 50ste levensjaar? Komt in de familie kanker voor in de: Maag, dunne darm, alvleesklier, urinewegen, prostaat, eierstokken, talgklieren, galwegen. baarmoeder?	​	​
Rookt u?	​	​
Drinkt u alcohol?	​	​
Gebruikt u drugs?	​	​
Bent u de afgelopen 2 maanden opgenomen of behandeld geweest in een Nederlandse of buitenlandse zorginstelling?	​	​
Verbleef u de afgelopen 2 maanden in een opvang voor asielzoekers of vluchtelingen?	​	​

Vervolg vragenlijst

Aankruisen wat van toepassing is	Ja	Nee
Bent u of is uw partner/huisgenoot/verzorgende drager van een ziekenhuisbacterie (BRMO/MRSA)?	​	​
Bent u internationaal beroepsmatig zeevarende?	​	​
Woont/werkt u daar waar bedrijfsmatig varkens, vleeskalveren of vleeskuikens worden gehouden?	​	​