Name: a&m impact
Price range: $

Vragenlijst MRI-scan

Radiologie

Het sterke magneetveld (1,5 Tesla) van de MRI kan in uitzonderlijke gevallen schadelijk zijn. Om eventuele risico’s zoveel mogelijk uit te sluiten, wordt u verzocht onderstaande lijst in te vullen en te ondertekenen. Omcirkel het antwoord dat bij u past.

Heeft u een ICD, een pacemaker of een ander cardiologisch implantaat?	Ja	Nee
Heeft u een hydrocephaluspomp, insulinepomp of andere medicijnpomp?	Ja	Nee
Heeft u een neurostimulator?	Ja	Nee
Heeft u een gehoorprothese in of bij het oor die niet te verwijderen is?	Ja	Nee
Is er bij u een kunsthartklep geïmplanteerd vóór het jaar 2000?	Ja	Nee
Is er bij u een clip, stent of coil in het hoofd geïmplanteerd vóór het jaar 2000?	Ja	Nee
Bestaat de mogelijkheid dat u een metaalsplinter in het oog heeft?	Ja	Nee
Bent u in de afgelopen zes weken geopereerd waarbij metaal is ingebracht?	Ja	Nee
Heeft u een kunstgebit wat met behulp van een magneet vastzit aan uw kaak? Een klikgebit is geen probleem	Ja	Nee
Alleen voor vrouwen: Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?	Ja	Nee

Heeft u één of meer van bovenstaande vragen met ‘Ja’ beantwoord, neemt u dan zo spoedig mogelijk contact op met de afdeling Radiologie (T 010 297 5331).

Heeft u ergens anders in het lichaam nog metaal of kunststof?	Ja	Nee
Zo ja, vult u hier in wat:
Heeft u last van claustrofobie? (Indien u veel last heeft van claustrofobie, kunt u een recept voor een kalmeringsmiddel aanvragen bij uw huisarts of behandelend specialist.)	Ja	Nee
Heeft u ooit een allergische reactie gehad op een MRI contrastmiddel?	Ja	Nee
Uw gewicht: ......... kg

Naam

Datum

Geboortedatum

Handtekening